Técnicas de reprodução assistida (TRA)

Ciclo normal de fertilidade (ASRM 2018 e 2012): As células gonadotropas da parte anterior da hipófise secretam duas hormônios de tipo gonadotrofina: a estimuladora do folículo, folítropa ou hormônio folículo-estimulante (FSH por suas siglas em inglês) e o hormônio luteinizante (LH). A FSH regula a maturação puberal. Na mulher faz crescer os folículos ovarianos que secretam estrogênios enquanto matura o óvulo que contêm. Um pico de LH hipofisária provoca a rotura do folículo e a saída do óvulo. O óvulo é fertilizado por um espermatozoide na trompa de Falópio e acaba se implantando no endométrio, convenientemente preparado pelos estrogênios do folículo ovariano com óvulo e a progesterona do folículo residual ou corpo lúteo. Em tratamentos de reprodução assistida (TRA) para a infertilidade há que levar em conta três temas: 1. OS POSSÍVEIS EFEITOS DA TRA AO BEBÊ QUE MAMA OU À AMAMENTAÇÃO ATUAL: As diversas técnicas utilizadas no processo da TRA (MedlinePlus 2019, ASRM 2018 e 2012): inseminação intrauterina, fertilização in vitro, coleta de óvulos, transferência de gametas ou embriões, etc., são procedimentos físico-mecânicos que não podem provocar alterações na amamentação ou no bebê que mama. Os possíveis anestésicos que se utilizam para aplicá-las são compatíveis com a amamentação. Porém, duas das técnicas de TRA utilizam medicamentos: - Para estimular a ovulação de modo controlado (EOC) utilizam-se clomifeno ou letrozol e se falham, hormônio foliculoestimulante (FSH) e luteinizante (LH) para maturar o folículo e gonadotropinas coriónica e menopáusica (HCG e HMG) para provocar a ovulação. Os agonistas e antagonistas da liberação das gonadotropinas (GnRH) podem se utilizar para controlar essa estimulação. - Para favorecer o processo de implantação utilizam-se progesterona e estrogênios. Muitos desses medicamentos estão de forma natural no organismo, são de alto peso molecular e de natureza proteica, pelo que não podem passar ao leite materno em quantidade significativa e não se absorvem no intestino do bebê que mama por serem digeridos. Não se comprovou que diminuam a produção de leite. Podem consultar-se um a um clicando sobre os que figuram ao final do comentário. Em geral, não interferem com a amamentação e não afetam o bebê que mama, que nestes casos já costuma ser maior de 6 meses e inclusive 1 ou 2 anos. 2. A POSSÍVEL INTERFERÊNCIA DA AMAMENTAÇÃO ATUAL COM A TRA: Uma amamentação materna, sobretudo frequente, poderia ter um efeito negativo sobre a ovulação. Esta é a causa principal pela qual os serviços de reprodução assistida recomendam suspender a amamentação antes de iniciar um tratamento que além disso costuma ser caro do ponto de vista emocional e, muitas vezes, econômico. Até a data não há provas publicadas que indiquem que a amamentação interfere com os tratamentos de infertilidade. 3. OS POSSÍVEIS EFEITOS NA AMAMENTAÇÃO DO BEBÊ NASCIDO APÓS UMA TRA: Os tratamentos de fertilização in vitro não se associam com uma menor frequência de início nem menor duração da amamentação (Purtschert 2020). Convém ter em conta toda uma série de dados: - As mães que amamentam apresentam períodos de amenorreia e infertilidade de dois meses a dois ou mais anos (Diaz 1990), mas também é verdade que ocorrem gravidezes em mães que amamentam. - A amamentação exclusiva e a sucção frequentes são fundamentais para manter a amenorreia. Uma vez que a primeira menstruação pós-parto aparece, recupera-se a fertilidade, embora a frequência de gravidez seja mais baixa em mães com menstruação que estão amamentando (Diaz 1990). - As mães que amamentam têm altos níveis de prolactina e FSH e baixos de inibina (Kremer 1994), estradiol (Burger 1994) e LH (Glasier 1983). - Não é conhecido o mecanismo exato pelo qual a amamentação dificulta a ovulação, mas não parece depender do aumento de prolactina, que é apenas máximo ao início da amamentação (Battin 1985), mas da supressão do ritmo pulsátil de secreção de LH (McNeilly 2001, Tay 1991), que é completa durante a amamentação inicial e apenas parcial durante a amamentação tardia (Kremer 1991). Por alguma razão não bem esclarecida o ovário não responde à FSH e não produz estrogênios (Bonnar 1975). O estímulo no peito tem que ser muito frequente para que isso ocorra (McNeilly 2001) e a amamentação, nesta situação de bebê maior, já costuma não ser exclusiva nem tão frequente. Não há nenhum dado publicado que demonstre que a amamentação seja incompatível com os processos de reprodução assistida. Nos últimos 10 anos quatro mães nos referiram ter continuado amamentando enquanto seguiam TRA que incluiu EOC, sem problemas para a amamentação ou o bebê que mama e gravidez bem-sucedida. Pode ver e ouvir testemunhos pessoais em Bernal EM 2014. Observou-se menor frequência e duração de amamentação em mães que conceberam mediante TRA, em parte secundário à frequente associação com cesariana, gravidez múltipla e prematuridade (Barrera 2019, Wiffen 2016, Cromi 2015, Fisher 2013). Pode consultar abaixo a informação destes grupos relacionados: ATC G03C: Estrogênios ATC G03D: Hormônios sexuais. Progestágenos ATC G03G: Gonadotropinas e outros estimulantes da ovulação ATC L02: Terapia endócrina. Hormônios, análogos e antagonistas